@資格(1級〜5級、特殊) (必須) |
級小型船舶操縦士 |
A免許番号 (必須) |
第
号
(免許証に記載されている13桁の番号です) |
B免許証交付日(起算日)(必須) |
(例:H23/3/3 ※年月日で記入)
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C免許の有効期間(満了日)(必須) |
(例:H23/3/3 ※年月日で記入) |
本籍(都道府県名)(必須) |
(例:兵庫県 ※外国籍の方は国籍を記入ください) |
連絡先電話番号(必須) |
携帯でも可 |
メールアドレス(必須) |
必ず半角英数字で記入ください。 (例:info@marine-guide.com) |
メールアドレス再度(必須) |
記入間違いがないよう再度ご記入ください |
現住所(郵便番号)(必須) |
郵便物(交付された免許証等)を受け取られるご住所を記入ください。
住民票の住所が別の場合は住民票の住所も記入ください。
また、必ず郵便番号も記入ください。 |
生 年 月 日(必須) |
(例:昭和40年1月1日 ※年月日で記入) |
氏名(漢字とフリガナ)(必須) |
必ずフリガナもを記入ください。 (例:船舶太郎(センパクタロウ)) |
性 別 (男/女)(必須) |
(男or女) |
受講手続き内容(必須) |
(以下手続き種類の中から記入)
更新 / 更新+訂正 / 更新+紛失 / 失効再交付
失効再交付+訂正 / 失効再交付+紛失 / 紛失のみ
訂正のみ(住民票住所・本籍地の県名・氏名・生年月日) |
受講希望年月日(必須) |
(例:H23/3/3 ※年月日で記入)
同一日に2回講習がある場合は、希望の時間も記入ください。 |
受講希望場所(必須) |
(例:兵庫県姫路市 商工会議所) |
身 体 検 査(必須) |
(申し込む/申し込まない)
※身体検査を申し込まない場合は、所定の様式の身体検査証明書が必要です。
身体検査証明書(クリックしてダウンロードできます) |
《受付確認メールに対する注意事項》 |
更新(失効再交付)受講申込書後、3日以内に受付確認のメールをお送りします。
受付確認メールが届かない場合は、お手数ですがご連絡お願いします。
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