| ①資格（１級～５級） (必須） |
級小型船舶操縦士 |
| ②番 号 (必須） |
第
号 |
| ③免許証交付日 |
（年月日で記入） |
| ④有効期間（満了日）(必須） |
（年月日で記入） |
| 本籍（都道府県名）(必須） |
例）兵庫県 ※外国籍の方は国籍を記入ください。 |
| 連絡先電話番号(必須） |
携帯でも可 |
| メールアドレス(必須） |
必ず半角英数字で記入ください。 例）info@marine-guide.com |
| メールアドレス再度(必須） |
記入間違いがないよう再度ご記入ください |
|
| 現住所（郵便番号）(必須） |
郵便物（交付された免許証等）を受け取られるご住所を記入ください。
住民票の住所が別の場合は住民票の住所も記入ください。
また、必ず郵便番号も記入ください。 |
| 生 年 月 日(必須） |
（年月日で記入）例：昭和４０年１月１日 |
| 氏名（漢字とフリガナ）(必須） |
必ずフリガナもを記入ください。例）船舶太郎（センパクタロウ） |
| 性 別 (男／女）(必須） |
(男ｏｒ女） |
| 受講内容（更新／失効）(必須） |
（更新／失効再交付） |
| 受講希望年月日(必須） |
（年月日で記入）
同一日に２回講習がある場合は、希望の時間も記入ください。 |
| 受講希望場所(必須） |
例）兵庫県姫路市 商工会議所 |
| 身 体 検 査(必須） |
（申し込む／申し込まない）
※身体検査を申し込まない場合は、所定の様式の身体検査証明書が必要です。
身体検査証明書（クリックしてダウンロードできます） |
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